医療訴訟にみる看護記録の「責任」〜その２：求められるのは感性
訴訟対策としての記録というのは、本末転倒だと述べた。なぜなら、そもそも記録とは患者のために書くのだから。個人情報保護法について以前このブログでも紹介したが、「物」としての記録は病院の責任であるが、「質／中身」という書かれている中身は患者のものなのだ。○参照記事
medi_wel 通信局「記録の真の所有者」
それでは、どのような書き方が望ましいというのかというと、日常のケア行為を当たり前に書くと言うことだ。ただ、書く上では押さえておくべきポイントは当然にある。
記録を書く上で大事なことは、「病名」「病気の性質」「症状」「予測される事態」などにより、どのような観察・確認をし、どのような処置をすべきかを常に念頭において事にあたり、そして実際に観察・確認・処置をしたことの要点を記録に残すことだ。特別なことではない、いつも通りの一連の看護だ。強いていうならば、看護師としての上記のような「感性」を磨くことが重要なのだろう。カンファレンスなどを通じて磨くことはできるはずだ。
記録を残すことがいかに重要かを教えてくれる判例がある。
陰嚢の手術を受けた2歳の男児が手術後手術室から回復室へ移されたものの、覚醒を確認しないまま一般病棟に移動し、その後、呼吸停止が起こり、救命措置を施したものの、心不全で死に至った、という医療訴訟。この訴訟で問題となったのは、確認しないまま一般病棟に移動したこともさることながら、その後の一般病室でのヴァイタルサインの記録がされていなかったことだ。そのため、ヴァイタルサインの検査を行ったものとは認めることは困難であるとされた。例え実際に行っていたとしても記録がなければ、それは行っていないということになるわけだ。
看護記録を残す上で、もう一つ大事なことがある。それは、実施できない計画を立てない、立てた計画が絵に描いた餅とならないようにする、ということだ。
ここで一つ参考になる医療訴訟の判例を紹介しよう。
心筋梗塞の疑いが強く絶対安静の78歳の女性が、入院中夜間にベットから転落してくも膜下出血で死亡した事故について争われた、という医療訴訟があった。実はこの女性がベットから落ちたのは2回目。だから、ベットから転落する可能性は容易に予見できたわけだ。そこで、1回目の転落後看護師らが立てた看護計画には「より頻回な巡回」を盛り込みた。しかしながら、実際には2時間に1回と従前通りであったとのことだ（看護記録上）。頻回というのであれば、少なくとも2時間に1回よりは多く必要だったのではないだろうか。ベットからの転落が予見可能でその防止策としてより頻回な巡回をという看護計画が立てられていながら、その計画が履行（実施）されていなかったがために、現在の看護水準に適した適切な看護を受ける機会を奪われた、すなわち「期待権の侵害」が認められた（実際は担当医師の看護師の監督責任が問われた）。看護計画が絵に描いた餅にならないようにしなければならないことがよくわかる判例だ。
どれだけ対策を立てていても、残念ながら事故は起きてしまうもの、まずはそういった出発点に立つことが大切だ。その上で、まず大事なことは対応窓口を一本化するということだといえる。対応するスタッフによって食い違いが発生してしまうことが患者側との関係を悪くさせ、かえって事態を複雑化させてしまう。そしてもう一つ。それはミスを犯したスタッフを前面にはたてない、という配慮ではないだろうか。そのスタッフは事故を起こしたことで気も動転している。だからこそ、専用の部署・窓口を常設し、状況・事実関係を正確に理解し、過失ないし責任の有無についてきっぱりとした病院側の「姿勢」をみせることが大事だといえる。
以上、医療訴訟に関する専門家との会話を、私見も交えて紹介してみた。
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